Anbefalinger til implementering av heroinassistert behandling

Heroinassistert behandling (HAB) bør omdøpes til morfinassistert behandling og implementeres på en måte som gjør at flere kan få utbytte av tilbudet.

Vi i Foreningen Tryggere Ruspolitikk gleder oss over at heroinassistert behandling kan bli en del av substitusjonstilbudet i Norge. Heroinassistert behandling har dokumentert effekt, er samfunnsøkonomisk lønnsomt og kan hjelpe en gruppe brukere som i dag faller ut av andre former for legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Samtidig er det grunn til å utforske om HAB kun skal være et tilbud med injisering og røyking, og om man kan oppnå like gode resultater med andre morfinstoffer enn heroin. Det er også gode grunner til å vurdere om noen heroinbrukere bør få starte på heroin eller andre morfinstoffer i tablettform uten å måtte feile med andre medikamenter først.

Våre anbefalinger:

1. Skille mellom høyterksel- og lavterskelsubstitisjonstilbud med heroin
Vi mener at injisering og røyking av heroin bør være et høyterskeltilbud for dem som ikke lykkes med annen substitusjonsbehandling, mens hurtig- og langtidsvirkende herointabletter bør tilbys både på linje med metadon. Herointabletter eller andre morfintabletter bør også kunne gis i lavterskeltilbud rettet mot høyrisikogrupper – hvor inntak av enkeltstående vedlikeholdsdoser skjer under overvåking.

2. Tilby tabletter til høyrisikobrukere på Sprøyterommet

Narkotikautløste dødsfall skjer i hovedsak utenfor substitusjonsbehandling, og mange står fortsatt utenfor i dag. Land som Portugal og Sveits har vist at lavterskelutdeling av substitusjonsmedikamenter til høyrisikobrukere er et effektivt tiltak for å redusere overdosedødelighet og maksimere antallet brukere i behandling. Vi mener at norske myndigheter bør søke å fange opp flere av høyrisikobrukerne ved å tilby lavterskelutdeling av vedlikeholdsdoser med heroin eller andre morfinstoffer i hurtig- og langtidsvirkende tabletter til overvåket inntak på sprøyterommet/brukerrommet.

Switch-kampanjen har vært og er fortsatt et viktig tiltak, men mange brukere opplever for liten effekt av røyking grunnet for svakt/urent stoff, og velger da heller å injisere for å nyttiggjøre mest mulig virkestoff. Utdeling av tabletter til overvåket inntak ville være et viktig supplement til Switch-kampanjen, og avveksling med tabletter kan gi bedret lungehelse hos røykende brukere. Dette vil også kunne få flere til å velge bort injisering og gi langtkomne brukere med dårlige blodårer et mindre risikabelt alternativ til å injisere i halsen, lysken e.l.

Utdeling av tabletter til overvåket inntak i sprøyterommet/brukerrommet vil for øvrig kunne være av stor verdi for sterkt abstinente brukere som ikke har lykkes i å skaffe til veie stoff eller penger, da mange heller vil ta imot en vedlikeholdsdose på sprøyterommet/brukerrommet fremfor å begå kriminalitet eller ty til farlig blandingsbruk i desperasjon. Trolig vil dette også kunne redusere omsetningen av illegalt heroin.

3. Raskere vei inn i behandling og kortere vei ut av avhengighet

En viss andel av heroinavhengige inntar heroin kun ved røyking. Selv om røyking av heroin er mindre overdosefarlig enn injisering, er overdosefaren fortsatt reell – især ved kombinasjon med benzodiazepiner, som er vanlig når heroinet holder lav kvalitet. Det bør derfor vurderes om ikke også heroinrøykerne skal få tilbud om behandling med heroin i tablettform uten først å måtte bli injiserende brukere eller feile i legemiddelassistert behandling (LAR) gjentatte ganger.


Det er lite hensiktsmessig å kreve langtidsbehandling med for eksempel metadon først dersom brukeren ønsker å bli rusfri på sikt. Heroin et kortere abstinenssyndrom enn metadon eller buprenorfin ved avvenning/nedtrapping, og de som er motivert til å slutte, bør få mulighet til å trappe ned på herointabletter fremfor å måtte stabiliseres på andre medikamenter først. Sveits har god erfaring med peroral administrering av heroin i tablettform, fortrinnsvis ved kombinasjon av hurtigvirkende og depot, som synes å gjøre inntaksmåten mer håndterlig for injiserende brukere, som er vant til rask virkning.

4. Et helhetlig substitusjonstilbud
Vi vet at de som får høye doser substitusjonsbehandling ikke henvender seg til det illegale markedet i like stor grad som de som får lavere doser. Vi vet også at de som stabiliseres i substitusjonsbehandling ikke henvender seg like mye til det illegale markedet som de som trappes ned. Den økende forekomsten av dødsfall fra lovlig produserte medikamenter skyldes i hovedsak bruk av medikamenter kjøpt på det illegale markedet fremfor lovlig bruk av medikamenter forskrevet av lege. Substitusjonstilbudet bør ha som mål at flest mulig blir fornøyd nok til å avstå fra farligere, illegal bruk.


Avhengighet av benzodiazepiner kan være langt vanskeligere å behandle enn avhengighet av opioider, og nedtrapping er ofte utfordrende ved langvarig, tung bruk. Å innlemme mennesker som er avhengige av både opioider og benzodiazepiner i HAB eller LAR, uten også å behandle benzodiazepinavhengigheten, vil medføre stor fare for overdosefarlig sidemisbruk. Vi mener derfor at både HAB og LAR (dersom disse forblir to ulike størrelser) må ha et reelt substitusjonstilbud også for benzodiazepinavhengighet. Vedlikeholdsdoser med hurtigvirkende benzodiazepiner, f. eks. diazepam, bør også utdeles til overvåket inntak i sprøyterommet/brukerrommet ved alvorlig benzodiazepinabstinens, for å forebygge potensielt livstruende epileptiske anfall.


5
. Vi bør nå ut til brukere i hele landet
Det er søkt om prøveprosjekt med HAB i Oslo og Bergen, men heroin i tablettform bør også kunne tilbys som del av det landsdekkende substitusjonstilbudet. De fleste steder vil heroin i tablettform (både depot og hurtigvirkende) i LAR og lavterskel være tilstrekkelig, mens store byer som Oslo og Bergen – eventuelt flere byer ved behov – kan ha et høyterskel injiserings- og røyketilbud for dem som ikke lykkes med perorale medikamenter. Der sprøyterom/brukerrom ikke finnes, eller for brukere med mobilitetsutfordringer, kan kommunene eventuelt vurdere å benytte hjemmesykepleie, fastleger og andre egnede kanaler for lavterskelutdeling av herointabletter. Dersom man skulle finne at landsdekkende utdeling av herointabletter ikke kan iverksettes som del av et prøveprosjekt, ber vi om at tilsvarende ordning forsøkes med andre opioidtabletter, eksempelvis morfinsulfat eller oksykodon, fortsatt med tilbud om både depot- og hurtigvirkende tabletter